专家解读:重症急性胰腺炎“强化治疗方案”

自上世纪70年代以来，经过几代人、几个阶段的不断研究，上海瑞金医院在重症急性胰腺炎（SAP）治疗方面陆续取得了重要进展。从“个体化治疗方案”到“综合治疗方案”，并在此底子上，又提出了“强化治疗方案”。基于此背景，我们采访了上海瑞金医院、此“强化治疗方案”的主要订定者之一毛恩强传授，并就方案的订定背景、意义及SAP的诊疗特点等问题展开了讨论。

此次访谈将分为4期为读者呈现，并在文后附本版《重症急性胰腺炎“强化治疗方案”》原文以供交流学习。

专家简介

毛恩强 传授


外科学博士、传授、博士生导师。现任上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科主任。恒久从事急诊、急救及危重病的临床与科研工作，具有丰富的临床经验，擅长休克、脓毒症及重症急性胰腺炎等内、外科危重病人的救治。


曾获得中华医学科技进步一等奖、教育部科学技术进步二等奖、上海科技进步一等奖等奖项。发表医学论著、论文130余篇，此中第一作者、通讯作者的SCI文章30余篇。获得国家级、市级科研等科研课题14余项。


学会、学术任职

• 中国医师协会胰腺疾病专业委员会副主任委员
  
• 上海市急诊医学分会委员兼秘书
  
• 上海市医学会创伤专科委员会危重病学组组长
  
• 中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会常委
  
• 中国医师协会胰腺病专业委员会第一届急性胰腺炎专业委员会副主任委员
  
• 中国研究型医院学会胰腺专业委员会委员
  
• 中国心胸血管麻醉学会急救与复苏分会委员
  
• 中国器官移植发展基金会专家委员会委员
  
• 贵州省医疗卫生援黔专家团焦点专家
  

期刊编委

《中华胰腺病杂志》副总主编
《中华外科杂志》编委
《国际外科学杂志》编委
《外科理论与实践》编委
《肝胆胰外科杂志》编委
《天下胃肠病学杂志》编委
同行评议专家：Pancreatology； Pancreas； China Medical Journal.


访谈视频



第三期访谈内容撷萃：

1《论坛报》： 如何有效对SAP患者的脏器功能进行支持？


毛恩强传授：SAP作为一种急腹症，急诊科和ICU的医生首先应对这类患者进行对症治疗，因为只有稳固患者的生命体征，才能在后期进行对病因治疗。SAP治疗早期，我们通常不对胰腺本身给予干预措施。


对于肺功能不全的SAP患者主要采取发病72 小时内“早上（呼吸机）早下（呼吸机）”的机械通气策略，这有利于降低氧耗、防止肺部感染，从而加大平静和镇痛药物的使用，包管患者的肺脏处于正常状态。


肾脏是最重要的、需维护的脏器，临床上近50%的SAP伴急性肾功能衰竭患者，将会死于后期的感染以及腹腔后腹膜的大出血。对于这类患者，我们通常采用大剂量的乌司他丁联合大剂量的Vit C进行治疗，并包管血肌酐必需控制在300 μmol/L以下，否则外科手术中会出现创面的渗血、大出血以及感染的反复发作等并发症。


肠道功能的维护也是至关重要的，肠道一旦发生缺血等环境，就会进一步加重MODS的发生。因此，疏通肠道，清理宿便并用中医药掩护肠道（大承气汤），这一方法在临床上已获得非常显著的结果。


肝脏方面也需给予恰当的重视，SAP患者往往伴有酒精肝、脂肪肝以及胆道感染后带来的肝脏损伤。我们需根据病因差别，选择差别的干预措施。


对于内分泌系统，我们往往也需给予掩护，如血糖（维持在150~200 mg/dL）、低T3综合征（原则上不给于甲状腺素替代，但对于暴发性胰腺炎出现T3极度低下时，仍发起给予甲状腺素片进行恰当替代。）


2《论坛报》： SAP的早期营养支持治疗？


毛恩强传授：对于这一问题，已往多倾向于静脉营养支持。然而，实践证明其并非最佳方法。现在更加保举早期肠内营养支持策略。而如何选择进行肠内营养支持的时机？美国和欧洲指南均发起在48小时内即启动肠内营养支持。但根据我国临床实践，我们认为最适当的时机是发病后48小时到第5天内启动。这是因为，在SAP发病48小时内，患者仍处于积血严峻期，同时也未渡过缺血再灌注损伤期，在这一时期启动肠内营养支持并不会带来益处，甚至会导致缺血性肠坏死的发生。而另一方面，我们必须进行肠内营养支持，且最迟不可晚于发病后第7天，以便及时掩护肠道内微生态环境，制止发生肠源性的Sepsis和肠源性的MODS。


3《论坛报》： SAP患者是否需预防性应用抗生素？


毛恩强传授：关于抗生素的使用问题，临床上已经争论了很长时间，对于这个问题首先应明白我们是预防性的还是治疗性的应用抗生素。绝大多数患者是在发病后16~18个小时后才到医疗机构（尤其是三甲医院）进行救治。此时患者极有可能已经发生感染，包括胆道的感染（胆源性胰腺炎的患者本身就存在胆道的感染），而胆源性胰腺炎所诱发的胰腺组织的渗出和坏死所导致的感染也同样存在。因此，此时应用的现实上是治疗性的抗生素。


治疗中，结合临床实践，我们应按照病因以及感染的严峻程度分级，选择符合的抗生素。对于轻度胆源性胰腺炎，一般应用甲硝唑或者氧氟沙星；对于中度胆源性胰腺炎，一般应用三联头孢或甲硝唑；而对于SAP患者，入院后则应马上给予碳青霉烯类药物进行治疗。


对于高脂血症胰腺炎，轻度患者不需抗生素治疗；中度患者应用氧氟沙星或甲硝唑即可；重度患者应用三、四代头孢即可。


重症急性胰腺炎“强化治疗方案”（原文节选）——上海交通大学医学院附属瑞金医院 急诊科



（接上篇）
六、脏器功能支持
1、呼吸功能。对于伴有呼吸功能异常的病人（下述任何一项，呼吸困难、呼吸频率≥30次/分、SaO2≤95%、PaO2≤10 KPa），在经过6小时的液体复苏或治疗后仍不能缓解呼吸功能异常，应接受有创机械通气和60~100%高吸入氧浓度，迅速使动脉血PaO2＞80 mmHg和AaDO2＜250 mmHg，这就是发病72小时内“早上（呼吸机）早下（呼吸机）”的机械通气策略。该策略可迅速改善缺氧以及增加抗炎症反应能力。



2、肾脏功能。接诊病人30分钟内，通过补液试验完成肾前性和肾性少尿的辨别诊断。同时积极处置惩罚IAH，制止对肾脏的再次损伤。一旦诊断为急性肾衰竭，则必需开始积极预防感染期内腹腔大出血（外科出血和创面渗血），这是该期的重点之一，也是提高后期存活率的有效措施之一。预防策略包括3个方面：①改善血管收缩性，Vit C10~50 g/d，持续静脉推注（速率，1~2 g/h）；②显著抑制中性粒细胞释放的弹力卵白酶，乌司他丁≥100万单元/d，静脉持续滴注，至少持续2周；③肾功能恢复前，每天的血肌酐必需控制在300 μmol/L以下。这三项措施是防治急性肾衰病人感染期内手术后血管出血和创面渗血的有效方法（干系研究结果待发表）。停止日前，尚未有文献报道预防SAP并发急性肾衰竭后腹腔内出血的方法。


3、肠道功能。入院24小时内必需包管有一次排便。首先采取温开水灌肠（24小时内可以中断灌注2000 mL）；然后采取肌内注射新斯的明（总量可达0.5~5 mg/d）增加肠道动力，但应制止心率减慢变乱的发生；一旦发生，可用阿托品拮抗。在此底子之上，经上消化道，最好经鼻空肠管内注入泻药（大承气汤、硫酸镁等）。2009年至今的文献，均不支持在SAP早期给予益生菌，以防止加剧肠道缺血导致肠道坏死。


4、内分泌功能。应激性高血糖是不可制止的，甚至会发生非酮症高渗昏倒，肯定范围内的血糖升高有益于机体，但过分升高必将对机体产生损伤，因此必需在6~12 h内将血糖严格控制在150~200 mg/dL；对于低T3综合征（ESS），原则上不给予甲状腺素片替代治疗，但暴发性胰腺炎出现T3极度低下时，仍发起给予甲状腺素片进行恰当替代，但仍存争议。


七、营养支持
首选肠内营养。如果初期液体复苏达标、IAP＜20 mmHg、肠道已疏通，需在发病48小时至5天内必需启动肠道营养，最迟不能晚于7天。早期启动肠道营养的目的在于掩护肠道粘膜防止肠源性Sepsis，但并不强求到达完全肠道营养。对缺乏的热卡可联合静脉营养，但高脂血症性胰腺炎禁止经静脉输注脂肪乳剂。当患者完全具备应用肠道营养条件后，应渐渐到达完全肠道营养喂养，不发起经胃途径喂养重症胰腺炎患者。


八、抗生素
关于抗生素问题的争论有两方面：①是否需要应用预防性抗生素？②急性反应期内应用抗生素是预防还是治疗？现在国内外指南，均不发起预防性应用抗生素，然而现实临床工作中，大多数医师均会在早期加用抗生素。早期应用抗生素并非是针对胰腺坏死组织，而是针对胆道感染。


瑞金医院的临床实践表明，抗生素的使用，需根据病因和疾病严峻程度区别对待，不能一概而论。根据动物实验，SAP发病后15分钟即可见细菌移位到达胰腺组织，而患者就医时间平均在发病16~18小时以后，故所谓的预防性抗生素现实上是治疗性抗生素的应用。这也可部门说明，各种集合分析得出预防性抗生素不改善预后的原因是抗生素应用太晚。


应用抗生素的基本原则，应根据病因和疾病严峻程度进行选择。


1、胆源性胰腺炎。轻型AP应用可采用喹诺酮类联合甲硝唑；中度SAP至少给予三代头孢菌素+甲硝唑或者是四代头孢菌素；SAP需给予碳氰霉烯类、暴发性胰腺炎则采取碳氰霉烯类和万古霉素或利奈唑胺同时联合应用。


2、非胆源性胰腺炎。轻度AP不发起给予抗生素；中度SAP给予喹诺酮类联合甲硝唑；SAP给予三代头孢菌素+甲硝唑或者是四代头孢菌素。暴发性胰腺炎，给予碳氰霉烯类。


现在尚无确切的制止应用抗生素的指征，一般来说在感染指标：体温、白细胞、血浆降钙素原（PCT）、内毒素（LPS）、C-反应卵白（CRP）等正常后1周以及腹部CT显示坏死组织和胰内、外侵犯已完全包裹，可尝试制止应用抗生素。从时间上讲，一般需要在发病3~4周后尝试制止抗生素。


总之，SAP患者在发病72小时内接受及时、合理、有效的治疗措施，可显著降低并发症、显著收缩病程和降低医疗费用。就现在关于重症急性胰腺炎发病和加重机制的研究程度来说，仍无特效措施能完全停止SAP的恶化。因此，积极应对急性反应期内的几大问题，可到达事半功倍的结果。

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